FORMULAIRE DE DEMANDE D'INFORMATIONS
| Nom | Prénom | |||||||||||||||||
| Adresse | Code postal | |||||||||||||||||
| Ville | ||||||||||||||||||
| Adresse e-mail | Pays | |||||||||||||||||
| Date de naissance | ||||||||||||||||||
| Lieu d'inhumation/crémation souhaité | Dept | |||||||||||||||||
| inhumation | ||||||||||||||||||
| Type d'obsèques souhaité | crémation | |||||||||||||||||
| civil | ||||||||||||||||||
| culte souhaité | religieux | |||||||||||||||||
| Forfait de contrat pré-obsèques souhait souhaité | ||||||||||||||||||
| choix de la prime* *à partir de 75 ans, la prime unique est obligatoire | ||||||||||||||||||
| + Cotisation unique à l'association générale de prévoyance LA QUIÉTUDE : 350 F | ||||||||||||||||||
| Informations complémentaires souhaitées : | ||||||||||||||||||